Decenas de miles de beneficiarios de Medicare probablemente se quedarán sin cobertura de medicamentos con receta durante el resto del año
No se dieron cuenta de que las primas de $0 iban a subir, así que su cobertura fue cancelada
Las primas y otros cambios para 2027 se anunciarán en septiembre
JUEVES, 9 de julio de 2026 (HealthDay News) — Jude Pare y su pareja, Diane Tickets, viven en una zona rural de Minnesota hasta que las temperaturas bajen de cero, momento en el que se refugian en Arizona durante el invierno. Mientras están fuera, su correo es reenviado.
Pero Pare, de 77 años, dijo que no recibió ningún aviso de su plan de medicamentos recetados de Medicare de que su prima mensual de 0 dólares estaba a punto de aumentar.
Así que no sabía que tenía una factura que pagar. Después de que él y los billetes regresaran a Minnesota en abril, recibieron una carta de Wellcare, la aseguradora que proporcionaba su plan de medicamentos, diciendo que su cobertura había sido cancelada tras tres meses de primas impagadas que sumaban 28,80 dólares. Según las normas de Medicare, no podrá volver a inscribirse en un plan hasta el otoño, para la cobertura que comienza en 2027.
Pare toma Xarelto, un anticoagulante que reduce su riesgo de ictus, coágulos y embolia pulmonar. "Podría desangrarse sin ella", decían Tickets. Un suministro de 90 días del medicamento cuesta unos 1.800 dólares usando un cupón de GoodRx, una web de medicamentos con descuento, dijo.
Pare es uno de decenas de miles de beneficiarios de Medicare que estaban en el plan de medicamentos Value Script de Wellcare y que probablemente se quedarán sin cobertura de medicamentos recetados durante el resto del año porque no pagaron primas durante tres meses.
El próximo año, miles de personas más en 32 estados y en Washington D.C., que estén inscritas en planes de medicamentos sin prima de Wellcare y otras compañías de seguros, podrían encontrarse en la misma situación si sus primas suben y no se dan cuenta, según un análisis de KFF Health News sobre los datos de planes de medicamentos.
Las primas y otros cambios para 2027 se presentarán en septiembre.
Prescindir de medicación puede ser potencialmente mortal, especialmente para los beneficiarios de Medicare.
Casi el 90% toma uno o más medicamentos con receta, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC). Casi la mitad vive con cuatro o más enfermedades crónicas que pueden causar deterioros funcionales o cognitivos.
El Congreso añadió la cobertura de medicamentos con receta a Medicare en 2003. Pero la cobertura la gestionan las compañías de seguros comerciales, que compiten ferozmente entre sí por el negocio de unos 56 millones de beneficiarios de Medicare inscritos en planes de medicamentos.
Las primas mensuales de cero dólares o muy bajas han ayudado a que el Value Script de Wellcare sea el plan de medicamentos con receta independiente más vendido en Medicare, con casi 6 millones de clientes en todo Estados Unidos, según datos gubernamentales. Pero en 26 estados y en Washington D.C., algunos miembros de Value Script que no tuvieron que pagar prima el año pasado se vieron sorprendidos por los aumentos en 2026.
Tras un periodo de gracia de dos meses —que Wellcare amplió a tres— los planes de medicamentos de Medicare pueden eliminar a los clientes que no pagan sus primas, por muy pequeñas que sean. Algunos miembros que perdieron su cobertura en Nevada, por ejemplo, debían tan solo 8,10 dólares durante tres meses, según un análisis de KFF Health News sobre los datos de planes de medicamentos de Medicare.
Wellcare terminó la cobertura de unos 140.000 beneficiarios de Value Script en abril, según una persona con conocimiento del asunto que no estaba autorizada para hablar públicamente y temía represalias laborales por ello. Unas 40.000 personas que fueron excluidas pueden inscribirse inmediatamente en una nueva cobertura porque tienen bajos ingresos y reciben ayuda financiera a través de un programa que Medicare llama "Ayuda Extra".
Varios funcionarios estatales dijeron que habían escuchado las mismas cifras de exclusión de la lista, incluido el comisionado de seguros de Nevada, Ned Gaines, que preside el grupo de trabajo senior sobre asuntos de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros; Rebecca Gouty, directora del Programa Estatal de Asistencia al Seguro de Salud en Virginia Occidental; y Tim Smolen, director de los Asesores de Beneficios de Seguro de Salud a nivel estatal del estado de Washington.
Las iniciativas de Virginia Occidental y Washington forman parte del Programa de Asistencia de Seguro Médico Estatal financiado por el gobierno federal, o SHIP, que ofrece ayuda gratuita e imparcial para navegar por Medicare.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que supervisan los planes de medicamentos de Medicare, se negaron a proporcionar el número de miembros de Value Script que perdieron cobertura debido a primas impagadas.
"La agencia no proporciona públicamente cifras específicas de ininscripción por plan ni desgloses a nivel estatal relacionados con el impago de primas", dijo Christopher Krepich, portavoz, en un comunicado escrito a KFF Health News.
Centene Corp., la empresa matriz de Wellcare, también declinó proporcionar cifras de desinscripción.
"Reconocemos lo disruptiva que puede ser una pérdida de cobertura y estamos comprometidos a ayudar a los miembros a entender sus opciones", dijo Sarah Baiocchi, vicepresidenta senior de planes de especialidad y medicamentos con receta en Centene. Reconoció que "algunos miembros de nuestro plan Value Script experimentaron una prima por primera vez, o por primera vez en varios años."
Baiocchi dijo que todos los miembros de Value Script recibieron un aviso anual de cambios requerido por CMS en septiembre, antes de que entraran en vigor los aumentos de primas.
Una versión del folleto enviada a miembros de dos estados y de Washington, D.C., tiene 21 páginas. La nueva prima se menciona en las páginas 3 y 8, junto con cambios en los costes de bolsillo y cómo encontrar actualizaciones sobre medicamentos cubiertos y farmacias de red.
La compañía también informó a los miembros sobre los cambios en las primas de 2026 mediante llamadas telefónicas, mensajes de texto, correo o correo electrónico regular, según Baiocchi.
Las personas que son excluidas no pueden volver a inscribirse ni unirse a otro plan de medicamentos hasta el inicio del periodo de inscripción abierta este otoño para la cobertura que comienza el 1 de enero, a menos que cumplan los requisitos para una excepción, dijo Krepetich. Y como habrá estado sin cobertura al menos 63 días, podrían recibir una sanción permanente por inscripción tardía que aumentará cada año por el resto de sus vidas.
"Medicare debería hacer algo al respecto para que podamos seguir adelante y obtener cobertura ahora", dijo Wayne Bennett, de 74 años, que vive en Durham, Carolina del Norte.
En mayo, se enteró de que Wellcare había cancelado su plan Value Script porque no había pagado sus primas mensuales de 3,60 dólares. Toma nueve medicamentos con receta para tratar su presión arterial, glaucoma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otros problemas de salud. Supo la mayoría de sus recetas —incluidas varias sin coste alguno— antes de perder la cobertura. No sabe cuánto tendrá que pagar cuando se acabe su suministro.
Gouty, responsable del programa de Virginia Occidental, dijo que muchos beneficiarios de Medicare organizan que su prima mensual de plan de medicamentos se descuenta automáticamente de sus prestaciones de la Seguridad Social, y que muchos probablemente pensaban que esa opción seguía vigente hasta que la cambiaran.
"No se dieron cuenta de que cuando el plan era de prima cero en 2025, eso dejó de deducir la prima de la Seguridad Social y habrían tenido que reelegirla para 2026", dijo Gouty.
En otras palabras, incluso si pensaran erróneamente que la prima seguía siendo cero, los beneficiarios de Medicare habrían tenido que permitir de alguna manera que la Seguridad Social hiciera deducciones — algo que la agencia no hace — o establecer un plan de pagos a través de su banco o tarjeta de crédito en caso de que fuera necesario pagar.
"Eso suena tonto", dijo Tickets.
Baiocchi, de Centene, culpó a la Administración de la Seguridad Social del problema: "Creemos que esto fue un factor clave de las exclusiones por impago y las quejas posteriores."
Los portavoces de la agencia remitieron las preguntas sobre el asunto a CMS.
Krepich dijo que los requisitos legales para la inscripción y la baja de planes de medicamentos limitan lo que CMS puede hacer para ayudar a los beneficiarios que pierden la cobertura por no pagar sus primas.
Ahora que Pare no tiene cobertura de medicamentos con receta, su médico sustituyó su anticoagulante por uno mucho menos costoso que debería ser igual de efectivo. Pare pagó 111 dólares por otros cuatro medicamentos que antes eran gratuitos bajo su plan Value Script. Aún no ha tenido que renovar cuatro recetas más y no sabe cuánto costarán, según las entradas.
Si los miembros de Wellcare hubieran sabido de los aumentos de prima, podrían haber establecido facturación directa o un plan de pagos automáticos a principios de este año, antes de que finalizara el periodo de gracia del pago el 1 de abril. Pero habrían podido surtir recetas durante el periodo de gracia, así que si no vieron los avisos de Wellcare, probablemente asumieron que no había problema con su cobertura.
Bennett, el hombre de Carolina del Norte, dijo que Wellcare solía enviarle mensajes de texto con consejos de salud y recordatorios cuando llegaba la hora de recoger una receta. No sabía que su prima había subido de 0 a 3,60 dólares hasta que fue demasiado tarde.
"Estaba bastante molesto", dijo cuando llamó a la empresa. "La prima no era tan alta, y estaba dispuesta a pagarlo desde el principio. Tenía la tarjeta de crédito lista para hacer el pago."
El representante de atención al cliente no le dejó pagar porque su cobertura había sido cancelada, dijo Bennett.
Con la esperanza de restaurarlo, Bennett llamó a Senior PharmAssist, una organización sin ánimo de lucro de Durham que asesora a beneficiarios de Medicare y es una de más de 2.200 centros SHIP en todo el país. Le dijeron que debía esperar hasta enero para reanudar su cobertura de medicamentos, dijo la directora ejecutiva del grupo, Gina Upchurch.
No cumple los requisitos para la subvención "Extra Help" para bajos ingresos ni cumple con otros criterios de CMS para un periodo especial de inscripción, lo que le permitiría cambiar de plan de medicamentos durante el año. CMS normalmente permite cambios a mitad de año para beneficiarios que, por ejemplo, se mudan fuera del área de servicio de su plan, sufren un desastre natural o reciben ayuda para pagar medicamentos de un programa estatal.
Senior PharmAssist pudo ayudar a una de sus participantes a unirse a otro plan de medicamentos después de perder la cobertura de Value Script, porque está en el programa de asistencia farmacéutica de Carolina del Norte para personas con VIH/SIDA y tiene ingresos limitados, según Upchurch.
Una excepción adicional permite que cualquier beneficiario de Medicare se inscriba en cualquier momento en un plan de medicamentos que haya obtenido cinco estrellas, la máxima calificación en las valoraciones de desempeño de Medicare. Sin embargo, no existen planes de medicamentos de Medicare de cinco estrellas disponibles para el público en general. Solo dos aseguradoras ofrecen planes de cinco estrellas, y solo para jubilados de ciertos empleadores. Su matrícula combinada es de aproximadamente 8.700 a fecha de 1 de junio, según las aseguradoras.
Pero Upchurch, con más de dos décadas de experiencia en Medicare, no culpa a los beneficiarios por no prestar atención ni por asumir que los mensajes de Wellcare eran falsos. Los adultos mayores son especialmente vulnerables al robo de identidad y otras estafas, y a menudo se les aconseja ignorar el correo basura y las llamadas de operadores de telemarketing.
Como miembros de Value Script como Bennett siguieron recibiendo recetas durante el periodo de gracia de pago, "¿por qué no iban a pensar que esto era una estafa?" preguntó Upchurch. "Constantemente están bombardeados por gente que les vende algo ilegítimo o que intenta estafarles."
Más información
En medicare.gov hay más información sobre cómo funciona la cobertura de medicamentos de Medicare.
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